Pre-Surgery - AlSalam Specialist Hospital

2. Have you ever had an ECG, Stress Test, or Cardiac ECHO? / هل سبق أن أجريت تخطيط قلب (ECG)، اختبار الجهد، أو إيكو القلب (ECHO)؟

Nothing / لا شيء

ECG / تخطيط القلب (ECG)

Stress Test / اختبار الجهد

Cardiac ECHO / إيكو القلب

3. Have you ever had a heart attack, angina, or chest pain? / هل سبق أن أصبت بنوبة قلبية، ذبحة صدرية، أو ألم في الصدر؟

Nothing / لا شيء

Heart attack / نوبة قلبية

Angina / ذبحة صدرية

Chest pain / ألم في الصدر

If yes, when was it? / إذا كانت الإجابة نعم، متى حدث ذلك؟

4. Have you ever had heart trouble such as valve problems/murmurs, irregular heartbeat, or congestive heart failure/aneurysm? / هل سبق أن عانيت من مشاكل في القلب مثل مشاكل/لغط الصمامات، عدم انتظام ضربات القلب، أو قصور القلب الاحتقاني/تمدد الأوعية الدموية؟

Nothing / لا شيء

Valve problems / murmurs / مشاكل/لغط الصمامات

Irregular heartbeat / عدم انتظام ضربات القلب

Congestive heart failure / aneurysm / قصور القلب الاحتقاني / تمدد الأوعية الدموية

5. Have you ever had heart surgery? / هل سبق أن أجريت عملية جراحية في القلب؟

Nothing / لا شيء

Coronary artery bypass / مجازة الشريان التاجي

Angioplasty / قسطرة/توسيع الشرايين

Stent insertion / تركيب دعامة

Pacemaker / جهاز تنظيم ضربات القلب

ICD (defibrillator) / جهاز مقوم لنظم القلب (ICD)

If yes, Since when: / :إذا كانت الاجابة نعم، منذ متى

6. Do you have diabetes? / هل تعاني من مرض السكري؟

Nothing / لا شيء

Diet controlled / مضبوط بالحمية الغذائية

Oral medications / أدوية عن طريق الفم

Insulin / الأنسولين

Most recent HbA1C: / :آخر قياس للسكر تراكمي

7. Are you taking medications like below? / هل تتناول أدوية مثل؟

Nothing / لا شيء

Jardiance

Synjardy

Forxiga

Last taken on: / :آخر مرة تم تناوله فيها

9. Do you have a cough or a cold? / هل تعاني من سعال أو نزلة برد؟

Nothing / لا شيء

Cough / سعال

Cold / نزلة برد

10. Do you have any problem with breathing, such as asthma, COPD, bronchitis, or emphysema? / هل تعاني من أي مشاكل في التنفس مثل الربو، الانسداد الرئوي المزمن، التهاب الشعب الهوائية، أو انتفاخ الرئة؟

Nothing / لا شيء

Asthma / الربو

COPD / الانسداد الرئوي المزمن

Bronchitis / التهاب الشعب الهوائية

Emphysema / انتفاخ الرئة

11. Do you have obstructive sleep apnea, snoring, use CPAP, or home oxygen? / هل تعاني من انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، الشخير، استخدام جهاز CPAP، أو الأكسجين المنزلي؟

Nothing / لا شيء

Obstructive sleep apnea / انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

Snoring / الشخير

CPAP / جهاز CPAP

Home oxygen / الأكسجين المنزلي

12. Are your activities limited by shortness of breath while walking a short distance or climbing one flight of stairs? / هل تتأثر أنشطتك بضيق التنفس عند المشي لمسافة قصيرة أو صعود درج واحد؟*

Yes / نعم

No / لا

13. Do you smoke cigarettes or shisha? / هل تدخن السجائر أو الشيشة؟

Nothing / لا شيء

Cigarettes / سجائر

Shisha / شيشة

How many cigarettes per day: / كم عدد السجائر يومياً:

For how many years: / لكم عدد السنوات:

If you quit, how long ago: / إذا توقفت، منذ متى:

14. Do you drink alcohol? / هل تتناول الكحول؟*

Yes / نعم

No / لا

If yes, how often: / إذا كانت الإجابة نعم، ما مدى تكرار ذلك:

15. Are you taking medications like Ozempic, Mounjaro, Wegovy, Saxenda, Victoza, or Rybelsus? / هل تتناول أدوية مثل Ozempic، Mounjaro، Wegovy، Saxenda، Victoza، أو Rybelsus؟

Last taken on: / آخر مرة تم تناوله فيها:

16. Do you have a history of thyroid problems? / هل لديك تاريخ مرضي لمشاكل الغدة الدرقية؟

Nothing / لا شيء

Hypothyroid / قصور الغدة الدرقية

Hyperthyroid / فرط نشاط الغدة الدرقية

Which medication are you taking: / ما هو الدواء الذي تتناوله:

17. Any history of liver disease? / هل لديك تاريخ مرضي لأمراض الكبد؟

Nothing / لا شيء

Jaundice / اليرقان

Hepatitis / التهاب الكبد

18. Any heartburn, GE reflux, ulcers, or hiatus hernia? / هل تعاني من حرقة المعدة، ارتجاع المريء، القرحة، أو فتق الحجاب الحاجز؟

Nothing / لا شيء

Heartburn / حرقة المعدة

GE reflux / ارتجاع المريء

Ulcers / القرحة

Hiatus hernia / فتق الحجاب الحاجز

If yes, which medication are you taking: / إذا كانت الإجابة نعم، ما هو الدواء الذي تتناوله:

19. Do you have any history of kidney problems? / هل لديك تاريخ مرضي لمشاكل في الكلى؟

Nothing / لا شيء

Stones / حصوات

Dialysis / غسيل كلوي

Transplant / زراعة كلى

20. Do you have any history of epilepsy or seizure disorder? / هل لديك تاريخ مرضي للصرع أو اضطراب النوبات؟*

Yes / نعم

No / لا

If yes, which medication are you taking: / إذا كانت الإجابة نعم، ما هو الدواء الذي تتناوله:

21. Any history of stroke, TIA, or any other brain problems? / هل لديك تاريخ مرضي للسكتة الدماغية، نوبة إقفارية عابرة، أو أي مشاكل أخرى في الدماغ؟*

Yes / نعم

No / لا

22. Any injury or disease involving the jaw, neck, nerve injury/compression, spine, fibromyalgia, chronic pain, multiple sclerosis, or migraines? / هل لديك أي إصابة أو مرض يتعلق بالفك، الرقبة، إصابة/انضغاط الأعصاب، العمود الفقري، الألم العضلي الليفي، الألم المزمن، التصلب المتعدد، أو الصداع النصفي؟

Nothing / لا شيء

Jaw / الفك

Neck / الرقبة

Nerve injury / compression / إصابة/انضغاط الأعصاب

Spine / العمود الفقري

Fibromyalgia / الألم العضلي الليفي

Chronic pain / الألم المزمن

Multiple sclerosis / التصلب المتعدد

Migraines / الصداع النصفي

23. Any history of arthritis, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, or osteoporosis? / هل لديك تاريخ مرضي لالتهاب المفاصل، خشونة المفاصل، الروماتويد، أو هشاشة العظام؟

Nothing / لا شيء

Osteoarthritis / خشونة المفاصل

Rheumatoid / الروماتويد

Osteoporosis / هشاشة العظام

24. Do you have any bleeding/clotting disorders, such as sickle cell, thrombocytopenia, or thalassemia? / هل لديك أي اضطرابات في النزيف/التخثر مثل فقر الدم المنجلي، نقص الصفائح الدموية، أو الثلاسيميا؟

Nothing / لا شيء

Sickle cell / فقر الدم المنجلي

Thrombocytopenia / نقص الصفائح الدموية

Thalassemia / الثلاسيميا

25. Have you ever had problems with anaesthesia in the past? / هل واجهت أي مشاكل مع التخدير في الماضي؟*

Yes / نعم

No / لا

26. Do you or a family member have a history of malignant hyperthermia? / هل لديك أنت أو أحد أفراد عائلتك تاريخ مرضي لفرط الحرارة الخبيث؟*

Yes / نعم

No / لا

27. Are you easily nauseated, or do you have a history of post-operative nausea/vomiting? / هل تشعر بالغثيان بسهولة، أو لديك تاريخ مرضي للغثيان/التقيؤ بعد العمليات الجراحية؟

Nothing / لا شيء

Easily nauseated / أشعر بالغثيان بسهولة

History of post-operative nausea/vomiting / تاريخ مرضي للغثيان/التقيؤ بعد العمليات

28. Have you taken steroids, prednisone, or cortisone-like drugs in the last 6 months? / هل تناولت الستيرويدات، بريدنيزون، أو أدوية شبيهة بالكورتيزون خلال آخر 6 أشهر؟*

Yes / نعم

No / لا

29. Have you ever been treated for mental health issues / depression? / هل سبق أن تلقيت علاجاً لمشاكل الصحة النفسية / الاكتئاب؟*

Yes / نعم

No / لا

Are you taking any medications? / هل تتناول أي أدوية؟

30. Do you have any special dental work? / هل لديك أي أعمال أسنان خاصة؟

Nothing / لا شيء

Caps / تيجان أسنان (Caps)

Crowns / تيجان (Crowns)

Full dentures / أطقم أسنان كاملة

Permanent bridges / جسور دائمة

Broken teeth / أسنان مكسورة

Loose teeth / أسنان مفكوكة

Implants / زراعة أسنان

Veneers / قشور تجميلية (Veneers)

31. Do you wear hearing aids? / هل ترتدي سماعات أذن؟

Nothing / لا شيء

Right / اليمنى

Left / اليسرى

32. Any history of cancer? / هل لديك تاريخ مرضي للسرطان؟

Nothing / لا شيء

Chemotherapy / علاج كيميائي

Radiation / علاج إشعاعي

33. Do you have any allergies? / هل لديك أي حساسية؟*

Yes / نعم

No / لا

If yes, please specify: / إذا كانت الإجابة نعم، يرجى التوضيح:

enhancement. This likely represents endometrioma.*

Yes / نعم

No / لا

35. Do you have any other medical conditions not mentioned above? / هل لديك أي حالات طبية أخرى لم يتم ذكرها أعلاه؟*

Yes / نعم

No / لا

If yes, please specify: / إذا كانت الإجابة نعم، يرجى التوضيح:

36. Do you have any past surgical and anaesthesia history? / هل لديك أي تاريخ سابق للعمليات الجراحية والتخدير؟*

Yes / نعم

No / لا

Please specify: / يرجى التوضيح:

Please bring all your medications, recent medical reports, and blood investigations with you. / يرجى إحضار جميع أدويتك، التقارير الطبية الحديثة، والفحوصات المخبرية معك.

Pre-Surgery Questionnaire / استبيان ما قبل الجراحة